临床试验项目结题数据核查表

项目名称

临床批件号

注册分类

□中药 □化学药 □治疗用生物制品 □预防用生物制品 □其它

第 类

临床分期

□人体药代动力学(PK,含人体BE) □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □验证 临床试验

承担专业

主要研究者

申办者/CRO

联系人/电话

合同例数

筛选例数

入组例数

完成例数

脱落例数

剔除例数

签ICF 数

病历/CRF 数

项目启动时间

首例签ICF 时间

最后一例出组时间

伦理审查批件号

本中心是否为组长单位

□是 □否

序号

核查要点

是

否

备注

1. 临床试验单位承担药物临床试验的条件与合规性：

1.1

1.1.1 项目开始实施时间与CFDA《药物临床试验批件》时间相符性。

1.2

伦理审查批件及记录的原始性及完整性：

1.2.1 有出席伦理审查会议的签到表和委员讨论的原始记录。

1.2.2 委员表决票及审查结论保存完整且与伦理审批件一致。

1.3

临床试验合同经费必须覆盖临床试验所有开支（含检测、受试者营养/交通费补贴、研究者观察费等）。

1.4

申办者/合同研究组织（CRO）按照药物临床试验管理规范（GCP）原则、方案及合同承担相应职责的文件和记录（如合同或方案中规定的项目质量管理责任及监查、稽查相关记录等）。

2. 临床试验部分（以研究数据的真实完整性为关注点）

2.1

受试者的筛选/入组相关数据链的完整性：

2.1.1*申报资料的总结报告中筛选、入选和完成临床试验的例数与分中心小结

表及实际临床试验例数一致，若不一致须追查例数修改的环节。

2.1.2*方案执行的入选、排除标准符合技术规范（如实记录体检、血尿常规、血生化、心电图等详细内容），其筛选成功率为多少？

2.1.3*受试者代码鉴认表或筛选、体检等原始记录涵盖受试者身份鉴别信息（如姓名、住院号/门诊就诊号、身份证号、联系地址和联系方式等），由此核

查参加临床试验受试者的真实性。

2.1.4 对受试者的相关医学判断和处理必须由本机构具有执业资格的医护人员执行并记录，核查医护人员执业许可证及其参与临床试验的实际情况。

2.1.5 受试者在方案规定的时间内不得重复参加临床试验。

2.2

知情同意书的签署与试验过程的真实完整性：

2.2.1 已签署的ICF 数量与总结报告中的筛选和入选病例数一致。

2.2.2 所有ICF 签署的内容完整、规范

2.2.3 知情同意签署时间不得早于伦理批准时间，记录违规例数。

2.2.4*知情同意书按规定由受试者本人或其法定代理人签署（必要时，多方核

实受试者参加该项试验的实际情况）。

2.3

临床试验过程记录及临床检查、化验等数据的溯源：

2.3.1 临床试验的原始记录，如执行方案、病例报告表（CRF）、采血记录、

接种记录、观察记录、受试者日记卡等保存完整；核查任何一项不完整、不

真实的数据。

2.3.2 核查CRF 记录的临床试验过程（如访视点、接种时间、采血点、观察时间等）与执行方案的一致性；核查任何一项不一致、不真实的数据。

2.3.3*核查CRF 中的检查数据与检验科、影像科、心电图室、内镜室（LIS、PACS 等信息系统）/等检查数据一致；核实任何一项不一致/不能溯源数据。

2.3.4 核查CRF 中的数据和信息与住院病历（HIS）中入组、知情同意、用药医嘱、访视、病情记录等关联性记录；核实完全不能关联的受试者临床试验的实际过程。

2.3.5 核查门诊受试者的CRF 中入组、访视、病情记录等信息与门诊病历（研

究病历）的关联性（必要时，可通过医院HIS 系统核查门诊就诊信息）。

2.3.6 受试者用药应有原始记录，如受试者日记卡或医嘱或原始病历（住院/门

诊/研究病历）等；核查记录的完整性（用药时间、用药量等）及其原始性。

2.3.7* CRF/研究病历中的临床检查数据与总结报告一致（2.3.3 款继续核查）；

落实任何一项不一致数据发生的原由。

2.3.8 核查CRF 的不良事件(AE)的记录及判断与原始病历/总结报告一致，核实并记录漏填的AE 例数。

2.4

CRF 中违背方案和严重不良事件（SAE）例数等关键数据：

2.4.1 核查CRF 中合并用药记录与门诊/住院病历记载是否一致，核实并记录漏填的合并用药例数；若一致则核实其与总结报告是否一致。

2.4.2 核查CRF 中违背方案的合并禁用药的记录与门诊/住院病历记载是否一致，核实并记录漏填合并方案禁用药的例数；若一致则核实其与总结报告是否一致。

2.4.3 CRF 中偏离和/或违背方案相关记录和处理与实际发生例数（门诊/住院病历）及总结报告一致；核实并记录漏填的例数。

2.4.4*CRF 中发生的SAE 处理和报告记录，与原始病历（住院病历、门诊/研究病历）、总结报告一致；核实并记录瞒填的例数。

2.5

试验用药品的管理过程与记录：

2.5.1*试验用药品/疫苗的来源和药检具有合法性（参比制剂的合法来源证明为

药检报告、药品说明书等）。

2.5.2*试验用药品/疫苗的接收、保存、发放、使用和回收有原始记录；核实原

始记录各环节的完整性和原始性。

2.5.3*试验用药品/疫苗接收、保存、发放、使用、回收原始记录的数量一致，核实并记录各环节数量的误差。

2.5.4 试验用药品/疫苗运输和储存过程中的温度均符合要求。

2.5.5 试验用药品/疫苗批号与药检报告、总结报告等资料一致。

2.6

临床试验的生物样本采集、保存、运送与交接记录：

备注：

CRA&CRC 签名/日期

专业质控人员签名/日期

主要研究者签名/日期

专业负责人签名/日期