国食药监复决字〔 〕 号
申请人：(姓名)
住所(联系地址)
法人或者其他组织(名称)
住所(联系地址)
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务
委托代理人：(姓名) 住所(联系地址)
被申请人：(名称)
住所
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务
第三人：(姓名/名称) 住所 (联系地址)
委托代理人：(姓名) 住所(联系地址)
申请人不服被申请人(具体行政行为) ，向本机关申请行政复议，本机关依法已于 年 月 日受理。现已审理终结。
申请人请求：
申请人称：
被申请人称：
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