_______________派出所：_________________
本人_______________(身份证号码_______________)，因为_____________原因,不能亲自补办户口本,特委托_______________(身份证号码_______________)作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人：______________
日期：______________年_____月_____日
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